女性生殖道感染相關(guān)難點(diǎn)與熱點(diǎn)問(wèn)題

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2017-11-21

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生殖道感染呈現(xiàn)“兩高兩低”?女性生殖道感染（GTI）和性傳播感染是全球的重大社會(huì)及公共衛(wèi)生問(wèn)題，已引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。如嚴(yán)重的宮頸癌、艾滋病。另外，很多疾病的源頭是感染，如腫瘤、代謝性疾病。產(chǎn)科中如早產(chǎn)、胎膜早破等，另外還可導(dǎo)致盆腔炎、不孕等。?從發(fā)病率來(lái)看，感染性疾病是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的疾病。生殖道感染是危害我國(guó)女性健康的第一殺手。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新的資料統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在每年婦產(chǎn)科門(mén)診就診人數(shù)能達(dá)到7億

生殖道感染呈現(xiàn)“兩高兩低”

女性生殖道感染（GTI）和性傳播感染是全球的重大社會(huì)及公共衛(wèi)生問(wèn)題，已引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。如嚴(yán)重的宮頸癌、艾滋病。另外，很多疾病的源頭是感染，如腫瘤、代謝性疾病。產(chǎn)科中如早產(chǎn)、胎膜早破等，另外還可導(dǎo)致盆腔炎、不孕等。

從發(fā)病率來(lái)看，感染性疾病是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的疾病。生殖道感染是危害我國(guó)女性健康的第一殺手。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新的資料統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在每年婦產(chǎn)科門(mén)診就診人數(shù)能達(dá)到7億人次，統(tǒng)計(jì)中有一半左右是與炎癥相關(guān)的疾病。由于生殖道感染，每年會(huì)有2000萬(wàn)不孕不育的育齡婦女就診，每年早產(chǎn)、胎膜早破大概200萬(wàn)人。感染導(dǎo)致的早產(chǎn)、胎盤(pán)早破、新生兒死亡占第一位。全球每年新發(fā)宮頸癌15萬(wàn)人，我國(guó)占1/4-1/3。而且由于診斷的不確切，很多患者復(fù)發(fā)。

我國(guó)GTI診治現(xiàn)狀是“兩高兩低”。第一，費(fèi)用高，年花費(fèi)至少7000億元；第二，復(fù)發(fā)率高，炎癥復(fù)發(fā)率為50%左右；第三，治愈率低，不足60%；第四，抗生素合理使用率低，WHO規(guī)定住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)低于30%，這個(gè)比例在我國(guó)可以達(dá)到60%-80%。

女性陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系

面對(duì)越來(lái)越多的耐藥菌株的出現(xiàn)，各種傳染病卷土重來(lái)，抗菌藥物逐步無(wú)效化，醫(yī)學(xué)界迫切需要一種全新的理念和方法打破由于大量、過(guò)量使用抗菌藥物引起的這一怪圈。人體微生態(tài)學(xué)的興起是人類(lèi)大量使抗菌藥物后的一個(gè)反思，也是人類(lèi)期望回歸自然的一種行動(dòng)。

2015年3月31日，第五屆國(guó)際人類(lèi)微生物組聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議在盧森堡市舉行。主題是人類(lèi)微生物組研究在健康和疾病中的未來(lái)方向?？隙韧纳谌梭w的益生菌生物對(duì)皮膚黏膜的保護(hù)作用，以及當(dāng)平衡打破后與炎癥、某些代謝性疾病發(fā)生相關(guān)。提出的新觀(guān)點(diǎn)是人體各種微生物的代謝產(chǎn)物與心腦血管疾病的發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育密切相關(guān)。

1.陰道微生態(tài)的評(píng)價(jià)體系

微生態(tài)系統(tǒng)是人體的有機(jī)組成部分。人體正常菌群種類(lèi)有1000余種，數(shù)量100萬(wàn)億個(gè)（人體體細(xì)胞僅10萬(wàn)億個(gè)），平均重約1.2-1.5kg，相當(dāng)于肝臟的重量。益生菌相當(dāng)于我們的另一個(gè)器官，一個(gè)被遺忘的器官。陰道微生態(tài)研究的核心內(nèi)容是陰道微生物菌群，國(guó)外開(kāi)始把陰道免疫環(huán)境研究放入其中。

陰道是對(duì)外開(kāi)放的環(huán)境，現(xiàn)在通過(guò)分子生物學(xué)檢測(cè)，陰道內(nèi)的菌可以達(dá)到幾百甚至上千種。主要存在的是乳桿菌。乳桿菌是健康育齡女性陰道內(nèi)最常見(jiàn)的乳桿菌種。我國(guó)育齡期健康女性最常見(jiàn)陰道優(yōu)勢(shì)菌種為卷曲乳桿菌、加氏乳桿菌、惰性乳桿菌。

陰道感染的菌群演變特點(diǎn)為：產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳酸菌數(shù)量和功能是否正常決定了陰道是否感染。如果乳酸桿菌被某一類(lèi)微生物取代，會(huì)產(chǎn)生各種不同的疾病。被真菌取代，產(chǎn)生外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）；被細(xì)菌中的厭氧菌感染，發(fā)生細(xì)菌性陰道?。˙V），被需氧菌感染，發(fā)生需氧菌陰道炎（AV）；被滴蟲(chóng)感染，發(fā)生滴蟲(chóng)性陰道炎（TV）；被支原體衣原體感染。還有一種特殊的病，即細(xì)胞溶解性陰道?。–V），是不明原因乳桿菌增長(zhǎng)過(guò)度導(dǎo)致。臨床上陰道炎50%左右為混合性感染。

2.陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)內(nèi)容：

（1）形態(tài)學(xué)檢測(cè)：革蘭染色鏡檢，包括菌群的密集度、菌群的多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、病原微生物。

（2）功能檢測(cè)：每種菌會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的酶，但是很多種菌也可能會(huì)產(chǎn)生相同的酶。所以評(píng)價(jià)系統(tǒng)要將形態(tài)和功能結(jié)合在一起。乳桿菌產(chǎn)生過(guò)氧化氫，白細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞酯酶。

（3）陰道理化環(huán)境：pH測(cè)定，可以初步反應(yīng)陰道環(huán)境是否出現(xiàn)紊亂。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染協(xié)作組推薦陰道炎診斷方案是：采用形態(tài)學(xué)檢查+功能學(xué)檢查組合分析的方法，能夠把微生態(tài)病原體全面、系統(tǒng)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診斷出。

3. 陰道微生態(tài)檢測(cè)意義

陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)及陰道炎診斷平臺(tái)，特別適合于診斷混性陰道炎?？梢砸淮涡浴⒖焖僭\斷需氧菌陰道炎（AV）、細(xì)菌性陰道?。˙V）、細(xì)胞溶解性陰道?。–V）、滴蟲(chóng)性陰道炎（TV）、外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）及菌群的各種異常。評(píng)估預(yù)后，有利于制定治療方案。對(duì)于使用、終止使用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑有循證依據(jù)。

陰道炎癥的治療原則是抗菌-修復(fù)-恢復(fù)微生態(tài)。合理使用抗生素，修復(fù)受損的陰道黏膜。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用：益生元、合生元、益生菌等。

陰道炎診斷治療思路的新突破是原來(lái)治療的出發(fā)點(diǎn)是治病，現(xiàn)在稱(chēng)為恢復(fù)健康；抗感染戰(zhàn)略由殺菌變?yōu)榇龠M(jìn)益生菌增長(zhǎng)；在單純的抗生素抗感染基礎(chǔ)上，加上微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。

生殖道感染的規(guī)范化診療

1. 常見(jiàn)陰道炎

BV--多種厭氧菌、雜菌等感染。治療金標(biāo)準(zhǔn)：甲硝唑0.4g，bid，連續(xù)7天。

VVC—真菌感染。達(dá)克寧，但已經(jīng)出現(xiàn)耐藥性。

TV—滴蟲(chóng)感染。甲硝唑2g頓服，比局部使用和分次拉長(zhǎng)使用效果明顯好。妊娠期尤其早孕階段盡量不口服，小劑量拉長(zhǎng)用。

AV—需氧菌感染。用頭孢類(lèi)抗生素治療，頭孢過(guò)敏的話(huà)可以選擇紅霉素或阿奇霉素類(lèi)，連續(xù)7天。

CV—乳桿菌過(guò)度增生。局部處理，生理鹽水沖洗，3-5天。

2. 混合性陰道炎

原則是哪個(gè)最重先治療哪個(gè)。

老年性、幼女性陰道炎以激素水平低的細(xì)胞感染為主：將炎癥消除，老年人可以局部補(bǔ)充激素類(lèi)藥物。

難治性陰道炎的診治思路

難治性陰道炎的診治思路有五個(gè)步驟。1.尋找病因；2.準(zhǔn)確尋找致病微生物；3.鑒別單純與混合感染；4.尋找敏感抗菌藥物；5.治療思路，每個(gè)人都需要個(gè)體化。